AL DIRIGENTE SCOLASTICO
DELL’I.C.”G.F. INGRASSIA”
Di REGALBUTO (EN)

MODELLO PER L’ACQUISIZIONE DEL CONSENSO DELL’INTERESSATO ALLA RICHIESTA DA PARTE DEL DATORE DI LAVORO DEL CERTIFICATO DI CUI ALL’ART. 25 BIS DEL D.P.R. 313/2002

Il/La sottoscritto/a ______________________________________________
Nato/a il ______/_______/________ a ______________________________ (____) 
(se nato all’estero indicare anche lo Stato) __________________________________
Sesso: □ Maschile □ Femminile
Codice fiscale_________________________________________________________

Presta il proprio consenso alla richiesta del certificato di cui all’articolo 25 del D.P.R. 313/2002 e al trattamento dei dati giudiziari da parte dell’Istituto Comprensivo “G.F. Ingrassia” di Regalbuto.
ALLEGATI:
Fotocopia non autenticata del mio documento di riconoscimento.
Data _______ /________ /_________

 Firma
___________________________